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2. Krankenversicherung
Benötigt
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privat
gesetzlich
Name der Krankenversicherung
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3. Stressfaktor / Belastung im Alltag /Beruf
Benötigt
- bitte wählen -
leicht
mittel
schwer
4. Treiben Sie zur Zeit Sport?
Benötigt
- bitte wählen -
nein
ja
Wenn ja, welche Sportart(en)?
5. Therapieziel
Benötigt
Bitte bewerten Sie anhand der nachfolgenden Fragen Ihre Hauptschmerzen anhand einer Skala von 1 (gar nicht) bis 7 (sehr stark)
Wie stark sind Ihre Beschwerden heute?
Benötigt
- bitte auswählen -
1
2
3
4
5
6
7
Bewerten Sie Ihr Schmerzniveau speziell in den letzen 10 Tagen
Benötigt
- bitte auswählen -
1
2
3
4
5
6
7
Wie stark beeinträchtigen Sie Ihre Beschwerden (Alltag, Freizeit, Privatleben)?
Benötigt
- bitte auswählen -
1
2
3
4
5
6
7
Wie stark leiden Sie unter Ihren Beschwerden?
Benötigt
- bitte auswählen -
1
2
3
4
5
6
7
Bemerkungen
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