Fragebogen RückenZentrum

GeschlechtBenötigt
Titel
VornameBenötigt
NachnameBenötigt
GeburtsdatumBenötigt
Straße, HausnummerBenötigt
PLZ, WohnortBenötigt
E-MailBenötigt
TelefonnummerBenötigt
BerufBenötigt
GrößeBenötigt
GewichtBenötigt
Bekannte Diagnosen / ProblemeBenötigt
1. Aufmerksam geworden durch
2. KrankenversicherungBenötigt
Name der KrankenversicherungBenötigt
3. Stressfaktor / Belastung im Alltag /BerufBenötigt
4. Treiben Sie zur Zeit Sport?Benötigt
Wenn ja, welche Sportart(en)?
5. TherapiezielBenötigt
Bitte bewerten Sie anhand der nachfolgenden Fragen Ihre Hauptschmerzen anhand einer Skala von 1 (gar nicht) bis 7 (sehr stark)
1. Wie stark sind Ihre Beschwerden heute?Benötigt
2. Bewerten Sie Ihr Schmerzniveau speziell in den letzen 10 TagenBenötigt
3. Wie stark beeinträchtigen Sie Ihre Beschwerden (Alltag, Freizeit, Privatleben)?Benötigt
4. Wie stark leiden Sie unter Ihren Beschwerden?Benötigt
Bemerkungen
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