Fragebogen RückenZentrum

Bitte füllen Sie den nachfolgenden Fragebogen möglichst vollständig aus. Danke!

Anrede
Vorname Benötigt
Nachname Benötigt
Geburtsdatum Benötigt
Straße, Hausnummer Benötigt
PLZ, Wohnort Benötigt
E-Mail Benötigt
Telefonnummer Benötigt
Beruf Benötigt
Größe Benötigt
Gewicht Benötigt
1. Aufmerksam geworden durch
2. Krankenversicherung Benötigt
Name der Krankenversicherung Benötigt
3. Körperliche Belastung im Beruf Benötigt
4. Stressfaktor im Alltag/Beruf Benötigt
5. Treiben Sie zur Zeit Sport? Benötigt
Wenn ja, wie häufig?
Wenn ja, welche Sportart(en)?
Wenn nein, aus welchen Gründen?
Mussten Sie wegen Rückenschmerzen Sport(arten) aufgeben?
Wenn ja, welche Sportart(en)?
7. Therapieziel Benötigt
Bitte bewerten Sie anhand der nachfolgenden Fragen Ihre Hauptschmerzen anhand einer Skala von 0 (gar nicht) bis 10 (sehr stark)
1. Beispiel
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